RTP part1

Orthopedic Up-To-Date for RTP『肩』
山崎哲也　（横浜南共済病院スポーツ整形外科）

肩関節のスポーツ障害とは、外傷のエピソードがなく、各種スポーツにおける特有な動作による肩関節への慢性的な負荷で生じたもので、代表的なものとして投球障害肩がある。病態発生のメカニズムとしては、動作時に生じる下肢から体幹、上肢へと至る運動連鎖の破綻や肩甲胸郭あるいは肩甲上腕関節の非生理的な関節運動が考えられ、不可逆的な組織損傷を生じると難治性となる。診断に際しては、全身的な機能評価が重要であり、肩甲帯周辺および下肢、体幹を含めた身体所見を把握する。器質的損傷に対しては、各種画像検査によりその局在、程度を判断し、必要に応じて局所麻酔剤の注射によるブロックテストにて責任病巣を確認する。治療は、理学療法士の介入による運動療法が原則であるが、一定期間の保存的治療を行っても運動再開が不能、あるいは運動時痛によりスポーツ能力の低下をきたしている場合は、手術的治療を考慮する。

Throwing injuries in the shoulder are caused by repetitive load due to the specific motion. The mechanism of pathology is considered to be a failure of the kinematic chain and/or non-physiological joint movement of the scapulo-thoracic and/or gleno-humeral joint resulting in irreversible organic damage. At the time of diagnosis, it is important to evaluate the function of the whole body, and to comprehend the physical findings including not only the shoulder but also the lower extremities and the trunk. For the organic damage, it is determined the localization and degree with various imaging tests, and if necessary, it is confirmed the responsible lesion by block test using a local anesthesia. Its treatment is basically optimal exercise with a physical therapist. However, even if conservative treatment does not affect or if the pain during exercise causes deterioration in sports ability, surgical treatment would be considered.

Orthopedic Up-To-Date for RTP『手・肘』
済生会小樽病院　和田卓郎

手・肘疾患におけるRTP―テニス肘を中心として

【目的】テニス肘（上腕骨外側上顆炎）は頻度の高い上肢の疼痛性疾患である。テニスプレーヤーにおける有病率が３０～５０％とされる。本講演ではRTPの観点からテニス肘の保存治療と手術治療を概説する。
【テニス肘の病態と治療】急性期（発症後3か月以内）：病態はECRB起始部の単純な腱付着部炎、あるいは修復可能な腱微小断裂と考えられる。疼痛緩和を目的とする保存治療を行い、腱の自然修復を目指す。亜急性期（３～6か月）：疼痛は遷延しているが、組織修復が可能な病期と考えられる。体外衝撃波、platelet rich plasma(PRP)などが治療の選択肢になる。慢性期（6か月～）：ECRB起始部は腱断裂、血管増生を伴う瘢痕組織（angiofibroblastic tendinosis）であり、自然修復が困難な状態と考える。関節内病変が合併し、より複雑な病態を呈する。疼痛が強い難治例は手術の適応である。演者らが行う鏡視下手術はECRB起始部の病巣の切除に加え、関節内病変の観察、処置が行える利点がある。
【考察】テニス肘の保存治療、鏡視下手術の成績は良好である。術後、安静時痛は早期に改善するが、運動時痛が遷延することがある。RTPには患者とコミュニケーションをとり、リハビリプログラムを組みことが重要である。

RTP (Return to Play) for hand and elbow disorder-Focusing on tennis elbow

Lateral epicondylitis, or tennis elbow is a common painful disorder of the upper extremity. Reports cite the incidence among tennis players as 30 to 50%. The pain and weakness of this condition has direct impact on sports performance as well as work and ADL. Pathology of tennis elbow is thought to be enthesopathy of the extensor carpi ulnaris brevis (ECRB). The lecture reviews conservative and surgical management of tennis elbow from the view point of RTP. Acute phase (Within 3 months from onset): The pathology is considered to be inflammation and reparable microrupture of the ECRB tendon. Conservative treatment is indicated aiming pain relief and healing of microtrauma of the tendon. Subacute phase (4 to 6 months from onset): The tendon is considered to be still reparable despite the delay of healing. New modalities such as extracorporeal shock wave, PRP, and TENEX would be indicated. Chronic or recalcitrant phase (over 6 months from onset): The pathology is considered to be unreparable scar tissue called angiofibroblastic tendinosis. Intra-articular lesion may be involved. Open or arthroscopic surgery is indicated. Either conservative and surgical management of tennis elbow present favorable results. However, there is a trend toward prolonged motion pain. It is important to make an intimate communication with patients and provide the best rehabilitation program.

Orthopedic Up-To-Date for RTP『膝』
金森 章浩（筑波大学 講師）

膝前十字靭帯再建術の目的は膝関節の機能回復であるが、アスリートに関しては受傷前の競技レベルに復帰できるかどうかがさらに要求される。Laiらの調査では83%のエリートアスリートが競技レベルに復帰できたとのことである。しかし、この“Return to play”をいつどのように評価するかは、未だコンセンサスは得られていない。 現時点での“Return to play”評価は、膝の静的および動的安定性・膝周囲筋力・ジャンプなどの機能テスト・MRIでの画像評価が使用されている。この評価で問題なしとして復帰した選手の10－20％が再断裂するという現実をふまえて、現在の評価方法の問題点や復帰した選手の神経筋コントロールはどうなっているのかを今回のフォーラムで検討したいと考えている。

Orthopedic Up-To-Date for RTP『足』
倉 秀治（羊ヶ丘病院 院長）

足関節外側靭帯損傷は、スポーツ外傷の中でも最も頻度が高い。その多くは保存治療よってスポーツへの復帰が可能である。しかし、陳旧性となり、手術治療が必要となる症例も存在する。本疾患に対する治療に関しては、未だに矛盾点も多々存在する。術後のリハビリテーションに関してもエビデンスは十分とは言い難い。
近年は、早期のADLとスポーツ復帰を目指して、低侵襲手術が普及してきている。その現状と演者が工夫している点を中心にスポーツ復帰へのプロトコールについても報告する。

We have many foot and ankle troubles in athletes. In this session, I focused on chronic lateral ankle ligaments injury. Anatomical reconstruction is essential to restore stability and range of motion both of ankle and subtalar joints for long term. Modified Brostrom procedure is gold standard, if the ATFL is preserved with good quality. In these cases, Brostrom or modified Brostrom procedure is applied by open or arthroscopic technique. Arthroscopic repair is less invasive surgery; athletes get benefit of smaller incision and less pain. However, it takes same time as open procedure until to return to play. In the cases which Brostom technique is not indicated, free tendon graft technique is applied. The advantage of this technique is that more accurate anatomical reconstruction of the ATFL and CFL is possible. Generally it takes longer time to return to play in this procedure compare to Brostrom technique. Recently this procedure is also performed by arthroscopic or percutaneous technique. The acceleration for return to the sports activities is expected by less invasive surgery, but we still have only small evidence about that.